Дисфункция медицинских служб и норматив срока ожидания медицинской помощи

Луценко С.И.
Аналитик Института экономический стратегий Отделения общественных наук Российской академии наук.
Соавтор документа «Стратегия национальной безопасности Российской Федерации»
Соавтор документа «Стратегия развития электросетевого комплекса Российской Федерации».
Автор проекта «Контуры Концепции развития финансового кластера Российской Федерации на долгосрочную перспективу»
E-mail: scorp_ante@rambler.ru

Автор рассматривает особенности оказания первичной медицинской помощи пациенту с точки зрения стандарта или нормы исполнения, позволяющей судить о качестве такой помощи. Отдельно приводятся факторы качества медицинской услуги в корреспонденции с международным правом.

Качество медицинской услуги в международном праве

В соответствии со статьей 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах (Принят 16.12.1966 Резолюцией 2200 (XXI) на 1496-ом пленарном заседании Генеральной Ассамблеи ООН), государства признают право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья и, в том числе, создают условия, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни.
В своем Замечании общего порядка № 14 (Замечание общего порядка № 14: право на наивысший достижимый уровень здоровья (статья 12) от 11.08.2000)) о праве на наивысший достижимый уровень здоровья Комитет по экономическим, социальным и культурным правам (CESCR) указал, что право на здоровье понимается как право на использование целого ряда учреждений, товаров, услуг и условий, необходимых для достижения наивысшего достижимого уровня здоровья.
В этой связи Комитет по экономическим, социальным и культурным правам выделяет критерии, которым должны соответствовать учреждения общественного здравоохранения: наличие, доступность, приемлемость и качество.
В соответствующих частях Декларации Всемирной организации здравоохранения (далее — ВОЗ) о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (1994 года) предусмотрено, что каждый человек имеет право на получение медицинской помощи, соответствующей состоянию его здоровья, включая профилактическую и лечебную помощь. Предоставление медицинских услуг должно соответствовать финансовым, человеческим и материальным ресурсам данного общества и обеспечивать постоянную доступность необходимой медицинской помощи для всех в равной мере, без какой-либо дискриминации.
В соответствии со статьей 11 Европейской социальной хартии 1961 года («Право на охрану здоровья») отмечается, что в целях обеспечения эффективного осуществления права на охрану здоровья Договаривающиеся Стороны обязуются непосредственно или в сотрудничестве с государственными или частными организациями предпринимать соответствующие меры, направленные, в частности, на устранение в максимально возможной степени причин ухудшения здоровья.
Государства должны воздерживаться от «умышленного» лишения жизни и предпринимать соответствующие меры по защите жизни лиц, находящихся в пределах его юрисдикции (Постановления ЕСПЧ от 17.01.2002 по делу «Кальвелли и Чильо против Италии», от 08.07.2004 по делу «Во против Франции»).

Международные суды рассматривали факты, связанные с «умышленным» лишением жизни пациента с процессуальной точки зрения, полагая, что события, приведшие к смерти пациента, и ответственность причастных медицинских работников являлись вопросами, которые должны были быть разрешены с учетом адекватности механизмов, которые были созданы для того, чтобы прояснить развитие этих событий, позволяя фактам дела находиться под общественным контролем, не в последнюю очередь в интересах заявителей (Решение ЕСПЧ от 13.09.2011 по делу «Тжепалко против Польши», от 01.12.2009 по делу «Ринконьенэ против Литвы», Постановление Европейского Суда по делу от 21.07.2015 по делу «Зафер Езтюрк против Турции»). И приходят к выводу, что зачастую процессуальное нарушение, связано с тем, что власти не предотвратили опасность для жизни пациента, не предоставив ему надлежащего медицинского обслуживания (Постановление ЕСПЧ от 10.04.2012 по делу «Панайтеску против Румынии»).

Основной ошибкой властей связанных с оказанием медицинской помощи пациенту является недостаточные меры для обеспечения надлежащей организации и функционирования государственной больничной службы в том или ином регионе страны, в частности, из-за отсутствия нормативной базы, устанавливающей правила для больниц (например, срок доезда до пациента).
Речь идет об обстоятельствах, при которых медицинский персонал в нарушение своих профессиональных обязанностей не оказывал экстренной (неотложной) медицинской помощи, несмотря на то, что он полностью осознавал, что жизнь человека будет поставлена под угрозу, если такое лечение не будет предоставлено (Постановлении ЕСПЧ от 09.04.2013 по делу «Мехмет Шентюрк и Бекир Шентюрк против Турции»).
Тем самым, государство должно принимать превентивные оперативные меры для защиты лица, жизнь которого подвергается неизбежному реальному риску.
Необходимо отметить, что непредоставление экстренной медицинской помощи может быть связано с нарушением работы больничных служб в определенном регионе, о чем власти знали или должны были знать, но они не предприняли попытку решить проблему, приняв необходимые меры для предотвращения риска для жизни пациентов (Постановление ЕСПЧ от 30.08.2016 по делу «Айдогду против Турции»).
Обязательство государства состоит в создании эффективной нормативной базы, требующей от больницы, как частных, так и государственных, принимать надлежащие меры для защиты жизни пациентов. Регулятивные обязанности включают в себя необходимые меры по обеспечению реализации норм, включая надзор и исполнение.

Таким образом, мы можем выделить критерии и требования, которые предъявляются к медицинской услуге.
Жизнь конкретного пациента сознательно подвергается опасности в результате отказа в доступе к жизненно важному экстренному лечению, в случае несвоевременного, недостаточного или неправильного лечения.
Следующие требование связано с системными или структурными недостатками в организации больничных служб, которые приводят к тому, что пациента лишают доступа к жизненно важному экстренному лечению, и власти знали или должны были знать об этом риске и не приняли необходимых мер для предотвращения возникновения этого риска, тем самым подвергая жизнь пациентов, включая жизнь конкретного пациента, опасности. (Постановление ЕСПЧ от 27.01.2015 «Азийе Генч против Турции»).

Пожалуй, данное требование является важнейшим применительно к Российской Федерации.
Право на наивысший достижимый уровень здоровья впервые было провозглашено в Преамбуле к Уставу Всемирной организации здравоохранения 1946 года (далее — ВОЗ), в котором здоровье определяется как состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов и указывается, что неравномерное развитие в разных странах мер в области здравоохранения и борьбы с болезнями, в особенности с заразными болезнями, является общей опасностью.
Качество медицинской помощи ставится под вопрос в случае отсутствия необходимых условий и материально-технического состояния, особенно если речь идет о прямом и пагубном воздействие на состояние здоровья пациента.
Как отмечается в одном из решений международного суда явное отсутствие координации в работе медицинских служб и задержка в проведении «надлежащего» лечения (доступ к экстренной и первичной медицинской помощи) свидетельствует о дисфункции государственных больничных служб (Постановление ЕСПЧ от 22.03.2016 по делу «Елена Кожокару против Румынии»).

Качество медицинской услуги и дисфункция больничной инфраструктуры

Уполномоченным институтом, осуществляющим экспертизу медицинской услуги, является территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ТФОМС).
ТФОМС по заявлению законного представителя застрахованного лица (пациента) осуществляет экспертизу медицинского учреждения, в том числе, в отношении нарушений с временем ожидания бригады скорой медицинской помощи.
Отдельно необходимо обратить внимание на следующее обстоятельство.

Диспетчер, принимая вызов на оказание скорой медицинской помощи, от пациента должен учитывать, отсутствие у последнего специальных познаний в области медицины, отсутствие фактической возможности для определения динамики состояния своего здоровья, объема, характера, условия предоставления медицинской помощи, и соответственно, для выводов об отнесения случая к экстренным формам оказания помощи. Поэтому с учетом данных обстоятельств звонок квалифицируется как экстренный (Постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 21.04.2021 по делу № А58-2815/2020).
Кроме того, экспертом ТФОМС учитываются аудиозаписи телефонного разговора. Систематичность вызова скорой помощи, возможная грубость и невежество в общении со стороны диспетчера. Диспетчер должен в каждом конкретном случае, определить как экстренный или неотложный повод для вызова скорой медицинской помощи согласно приложению к «Перечню поводов для вызова скорой медицинской помощи» к Методическим рекомендациям со временем доезда на вызов — 20 мин. (Письмо Минздрава России от 11.12.2018 № 14-3/2140926 «О направлении методических рекомендаций «Общие принципы приема обращений от населения, поступающих на станции (отделения) скорой медицинской помощи, и определения повода для вызова скорой медицинской помощи»).

Например, болевой синдром в грудной клетке давящего характера с одышкой или внезапная, интенсивная головная боль по типу «удара по голове» могут быть отнесены к поводам для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме.
В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон № 326-ФЗ) одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования (ОМС) является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.
В силу части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.
Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.
Согласно части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьи 41 настоящего закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи.
Постановлением Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов», установлены требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи, а также определяет критерии доступности и качества медицинской помощи — показатель в части доли выезда бригад скорой медицинской помощи со временем доезда до пациента менее 20 минут с момента вызова в общем количестве вызовов, что означает собой срок ожидания доезда до пациента менее 20 минут с момента вызова.

Приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» в Правилах организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи также установлено, что время доезда до пациента выездной бригады скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова. В территориальных программах время доезда бригад скорой медицинской помощи может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме установлено в разделе II Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной Постановлением Правительства Ставропольского края от 30.12.2021 № 713-п, не должно превышать 20 минут с момента ее вызова.

Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 02.12.2009 № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» установлен такой критерий, определяющий организацию деятельности скорой медицинской помощи, как число выездов бригад скорой медицинской помощи по времени доезда и времени, затраченному на один выезд, до 20 минут.
При таких обстоятельствах, что норма, устанавливающая 20-минутный срок для доезда до пациент (не только в экстренных случаях), является стандартом, нормой, исполнение которой позволяет судить о качественном оказании медицинской помощи пациенту (Постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 21.04.2021 N 04АП-713/2021 по делу № А58-2815/2020).
Таким образом, срок ожидания доезда скорой медицинской помощи с момента вызова застрахованным лицом более 20 минут является нарушением конституционных прав гражданина. За увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи предусмотрен штраф (санкции). Так, при увеличении сроков ожидания скорой медицинской помощи от 50 до 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи — от 5% до 30% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год. При неисполнении со стороны медицинского учреждения норматива срока ожидания медицинской помощи — 20 минут (Постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.01.2015 по делу № А07-15715/2014).
В ситуациях, связанных с неоправданным ожиданием оказания медицинской помощи, ТФОМС вправе применить санкции по отношению к медицинской организации — не допускать нарушения сроков оказания медицинской помощи застрахованным лицам, гарантированных Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. А также ознакомить врачей станции скорой медицинской помощи данным решением, устранить нарушения и проинформировать ТФОМС в указанные сроки (Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.12.2018 № А50-27711/2018).
В заключение необходимо отметить, что наличие дисфункции в системе здравоохранения (в управлении конкретной больницей или больничным отделением или плохой координацией в отношении больничной инфраструктуры) приводят к смерти пациента.

Небольшое отступление.
В 2016 году в результате дисфункции в системе здравоохранения (увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи) наступила смерть матери автора статьи.
Медицинским учреждением — Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Ставропольского края «Ессентукская городская клиническая больница» (далее – ГБУЗ «ЕГКБ») не был исполнен норматив срока ожидания медицинской помощи, вместо 20 минут (вызов не был квалифицирован, как экстренный), время ожидания составило 50 минут (с учетом, что пациент страдал хроническим заболеванием – диабетом 2-го типа, вызов скорой помощи носил систематический характер – 4 раза). Поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются, в том числе обострения хронических заболеваний (Письмо Минздрава России от 11.12.2018 № 14-3/2140926 «О направлении методических рекомендаций «Общие принципы приема обращений от населения, поступающих на станции (отделения) скорой медицинской помощи, и определения повода для вызова скорой медицинской помощи»). Действия медицинского учреждения привели к смерти человека.