Субъекты административно-правового регулирования в сфере здравоохранения и защита прав граждан [1]

УДК 342.922:346.548

Страницы в журнале: 14-19

Е.В. Заверткина,

старший преподаватель — методист научно-исследовательского отдела Всероссийского института повышения квалификации сотрудников МВД России, полковник полиции Россия, Домодедово evgenia.2710@yandex.ru

А.В. Куракин,

доктор юридических наук, профессор Департамента правового регулирования экономической деятельности Финансового университета при Правительстве РФ, профессор Всероссийского института повышения квалификации сотрудников МВД России Россия, Домодедово kurakinaleksey@gmail.com

Д.В. Карпухин,

кандидат исторических наук, доцент Департамента правового регулирования экономической деятельности Финансового университета при Правительстве РФ Россия, Москва dimak7571@mail.ru

Раскрывается социальная и правовая сущность административно-правового регулирования в сфере здравоохранения; определяется соотношение функций субъектов управления в сфере охраны и защиты здоровья граждан; на материалах судебной практики анализируются механизмы защиты прав граждан в сфере здравоохранения.

Ключевые слова: управление, функция, полномочие, услуга, регулирование, здоровье, охрана, защита,  система, медицина.

Административно-правовое регулирование общественных отношений в сфере здравоохранения имеет весьма серьезное политическое и социальное значение. Обусловлено это как экономическими, так и социальными причинами. От качества административно-правового регулирования отношений в сфере здравоохранения зависит возможность реализации конституционного права граждан на бесплатную и квалифицированную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, на охрану здоровья и социальную защиту и др.

Административно-правовое регулирование в социальной сфере напрямую связано с правовым обеспечением качества жизни населения, а ошибки и упущения в данном сегменте государственного управления негативным образом отражаются на продолжительности и качестве жизни людей. В этой связи видится актуальной проблема совершенствования статуса субъектов управления в сфере здравоохранения, а также улучшения качества предоставления социально-публичных услуг, обеспечивающих охрану и защиту здоровья граждан.

Говоря о субъектах управления в сфере здравоохранения, необходимо отметить, что основным регулятором в данной области является Министерство здравоохранения РФ (далее — Минздрав России). На Минздрав России в соответствии с постановлением Правительства РФ от 19.06.2012 № 608 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации» (далее — Постановление № 608) возложена функция по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения и связанных со здравоохранением сферах деятельности, а также осуществление координации и контроля деятельности находящихся в его ведении Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (далее — Росздравнадзор), Федерального медико-биологического агентства (далее — ФМБА России), федеральных государственных учреждений и федеральных государственных унитарных предприятий, а также Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Относительно Постановления № 608 в научной литературе отмечается: оно «не решает методологических проблем при раскрытии полномочий. Так, в нем имеет место подмена понятия “функция” понятием “полномочие”. Осуществляется констатация связки функция — полномочие данного органа, что в определенной мере затрудняет систематизацию функций и полномочий соответствующего органа исполнительной власти. Кроме того, перечень полномочий также является открытым и заканчивается словами “иными функциями”» [2, с. 316—329].

Другим субъектом управления в системе здравоохранения является Росздравнадзор. В соответствии с п. 1 постановления Правительства РФ от 30.06.2004 № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения» данная служба является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения. Далее проанализируем некоторые аспекты работы обозначенной структуры.

Как отмечает А.В. Шибина, раскрывая сущностные особенности контрольно-надзорной деятельности Росздравнадзора, «в действующих административных регламентах Росздравнадзора по исполнению государственных функций в качестве оснований для проведения внеплановых проверок закрепляются: истечение срока исполнения предписания, угроза жизни, здоровью граждан, медицинских работников, требование прокурора. И только в одном Административном регламенте Росздравнадзора по исполнению государственной функции в сфере обращения медицинских изделий, утвержденного Приказом Минздрава России от 5 апреля 2013 г. № 196н “Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по исполнению государственной функции по контролю за обращением медицинских изделий” в качестве самостоятельного основания внеплановой проверки указано нарушение прав потребителей, что свидетельствует об отсутствии единого подхода к применению Федерального закона “О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля” даже на ведомственном уровне» [3, с. 18—21].

Далее обратим внимание на компетенцию ФМБА России. В соответствии с п. 1 постановления Правительства РФ от 11.04.2005 № 206 «О Федеральном медико-биологическом агентстве» (далее — Постановление № 206) наряду с классическими функциями, связанными с оказанием государственных услуг и управлением государственным имуществом в сфере здравоохранения, ФМБА России реализует полномочия по государственному контролю за обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, а также по осуществлению федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора в организациях отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда. Следует отметить, что возложение контрольно-надзорной компетенции на ФМБА России вытекает из положений абз. «г» п. 5 указа Президента РФ от 09.03.2004 № 314 «О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти» (далее — Указ № 314). Подчеркнем, что ФМБА России в соответствии с Указом № 314 не вправе осуществлять нормативно-правовое регулирование в установленной сфере деятельности и функции по контролю и надзору, кроме случаев, устанавливаемых указами Президента РФ или постановлениями Правительства РФ. Наделение ФМБА России контрольно-надзорной функцией в соответствии с Постановлением № 206 как раз является тем самым исключительным случаем, о котором говорится в Указе № 314.

Среди других особенностей правового статуса ФМБА России следует отметить, что данному агентству присуща не только функциональная, но и территориальная компетенция. Так, в соответствии с распоряжением Правительства РФ от 21.08.2006 № 1156-р «Об утверждении перечней организаций и территорий, подлежащих обслуживанию ФМБА России» утвержден перечень территорий, подлежащих обслуживанию ФМБА России. Контрольно-надзорная деятельность в социальной сфере далеко не оптимальна и весьма содержательно проанализирована в научной литературе.

Так, характеризуя состояние государственного медицинского контроля и надзора, Л.М. Долинская констатирует: «Нормативно-правовой элемент государственного контроля в сфере здравоохранения характеризуется множественностью и разрозненностью. Кроме того, при осуществлении данной деятельности имеют место организационные проблемы, в частности касающиеся отсутствия единой системы, обеспечивающей эффективное функционирование контрольно-надзорной деятельности органов государственной власти и органов местного самоуправления. В рамках финансового элемента финансирование контрольных мероприятий в подавляющем большинстве через Минздрав России провоцирует их необъективность и даже коррупцию» [1, с. 29—35]. Другой актуальной проблемой нормативно-правового регулирования контрольно-надзорной деятельности в сфере здравоохранения, по мнению Е.Р. Яшиной, является отсутствие «единообразного понимания и применения терминов “контроль” и “надзор”. Обратим внимание, что в науке административного права не сложилось единого мнения относительно раскрытия таких категорий как: “контроль” и “надзор”, что в определенной мере затрудняет деятельность государственных и муниципальных органов, а также осложняет работу подконтрольных и поднадзорных субъектов» [5, с. 83—87].

Как констатирует М.А. Шишов, в качестве меры совершенствования государственного контроля в сфере здравоохранения целесообразно отделить административный орган контроля от органа исполнительной власти, осуществляющего выработку и реализацию государственной политики и нормативно-правовое регулирование в соответствующей сфере [4, с. 47—50]. Это, по мнению М.А. Шишова, может способствовать обеспечению «обратной связи в системе: норма правового акта — подпадающая под ее регулирование медицинская организация — уполномоченный орган власти. Как результат, реализация контролирующих функций должна приводить к выявлению и устранению правовых коллизий и способствовать обеспечению конституционных прав граждан» [4, с. 47—50].

Далее обратим внимание на некоторые проблемы практики управления в социальной сфере, касающиеся охраны и защиты прав граждан. Интересным в этом отношении представляется анализ судебной практики, изложенный в Обзоре судебной практики Верховного Суда РФ от 23.12.2005.

Территориальным органом Росздравнадзора в ходе внеплановой выездной проверки соблюдения законодательства областным наркологическим диспансером  выявлены нарушения Порядка оказания медицинской помощи по профилю «наркология» (утв. приказом Министра здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 929н; далее — Приказ № 929н) в части штатного обеспечения и материально-технического оснащения, а также Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации (утв. приказом Министра здравоохранения и социального развития РФ от 05.05.2012 № 502н; далее — Приказ № 502н), поскольку приказом главного врача областного наркологического диспансера на врачебную комиссию стационара возложена функция принятия решения о недобровольной госпитализации больного в стационар в соответствии со ст. 29 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее — Закон о психиатрической помощи). Проверкой установлено, что больные алкоголизмом (наркоманией, токсикоманией) помещались в стационар в принудительном порядке на длительное время без судебного решения.

Не согласившись с результатами проверки, областной наркологический диспансер обратился в суд. Решением районного суда заявление об оспаривании акта проверки и предписания территориального органа Росздравнадзора удовлетворено частично. Признаны незаконными акт проверки и предписание в части указания на то, что в нарушение п. 4 Приказа

№ 502н врачебная комиссия областного наркологического диспансера принимает решение о недобровольной госпитализации пациентов.

Как следует из материалов дела, суд исходил из того, что принудительная госпитализация лиц, страдающих тяжелыми расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, соответствует конституционным целям ограничения прав и свобод граждан, не противоречит Конституции РФ, поскольку в настоящее время порядок госпитализации в наркологический диспансер больного наркоманией (алкоголизмом, токсикоманией) без его согласия законом не урегулирован. Процедура обращения в суд с соответствующим заявлением для получения судебного решения о принудительной госпитализации требует времени и не может применяться для больных наркоманией (алкоголизмом, токсикоманией), поскольку, как правило, таким лицам требуется немедленное оказание медицинской помощи со стороны врачей-наркологов. В связи с этим принудительная госпитализация больных наркоманией и алкоголизмом по решению врачебной комиссии без получения судебного решения является разумной и законной.

Соглашаясь с такими выводами, суд апелляционной инстанции решение суда первой инстанции изменил, признал незаконными акт проверки и предписание в части указания на то, что Приказ № 929н областным наркологическим диспансером не соблюдается применительно к штатному обеспечению и материально-техническому оснащению. В остальной части решение суда оставлено без изменения.

Судебная коллегия по административным делам ВС РФ отменила судебный акт суда апелляционной инстанции и направила дело на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции, указав следующее.

Статья 41 Конституции РФ гарантирует право на охрану здоровья и медицинскую помощь, что предполагает не только обязанность лечебных учреждений оказывать медицинскую помощь при обращении за ней, но и право граждан свободно принимать решение об обращении за медицинской помощью и о прохождении курса лечения. Права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены в определенных случаях, установленных федеральным законом (ч. 3 ст. 55 Конституции РФ). Одним из таких случаев является наличие у лица тяжелого психического расстройства, представляющего непосредственную опасность для окружающих.

В силу ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или законного представителя допускается судом в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации.

Статьей 29 Закона о психиатрической помощи определено, что лицо, страдающее психическим расстройством, может быть недобровольно (принудительно) госпитализировано в психиатрический стационар до постановления судьи, если его психиатрическое обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает его непосредственную опасность для себя или окружающих, или его беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

В соответствии с ч. 1 ст. 33 Закона о психиатрической помощи вопрос о госпитализации лица в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке по основаниям, предусмотренным ст. 29 Закона о психиатрической помощи, решается в суде по месту нахождения медицинской организации.

Часть 2 ст. 29 Закона о психиатрической помощи предусматривает, что заявление о госпитализации лица в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке подается в суд представителем медицинской организации, в которой находится лицо. К заявлению, в котором должны быть указаны предусмотренные законом основания для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке, прилагается мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости дальнейшего пребывания лица в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях.

Решение о принудительной госпитализации больного в психиатрический стационар в недобровольном порядке принимается исключительно судом (статьи 33—35 Закона о психиатрической помощи, статьи 274—280 Кодекса административного судопроизводства РФ).

Статья 54 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» не устанавливает иной порядок и не предоставляет основания для принудительной госпитализации названных лиц без судебного решения.

Согласно п. 13 Приказа № 929н бригада скорой медицинской помощи доставляет пациентов с признаками тяжелой интоксикации или психотических расстройств в медицинские организации, оказывающие круглосуточную помощь по профилям «анестезиология и реанимация», «токсикология», «психиатрия» и «наркология».

Таким образом, действующее законодательство не предусматривает возможности недобровольной госпитализации граждан, страдающих синдромом зависимости от алкоголя, наркотических или токсических средств. Больные алкоголизмом (наркоманией, токсикоманией) подлежат недобровольной госпитализации только при наличии тяжелого психического расстройства, а не в связи с их нуждаемостью в лечении как таковом.

Недобровольная госпитализация гражданина, страдающего психическим расстройством, в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, возможна только по решению суда и в случаях, предусмотренных ст. 29 Закона о психиатрической помощи, но не на основании решения врачебной комиссии, которая лишь представляет в суд мотивированное и надлежащим образом оформленное заключение о необходимости пребывания гражданина в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях.

Следует отметить, что в рассматриваемом случае Судебная коллегия по административным делам ВС РФ встала на защиту пациентов, страдающих наркологическими заболеваниями, от принудительной госпитализации, указав, что сами по себе такие заболевания, как алкоголизм, наркомания и токсикомания, к категории тяжелых психических расстройств не относятся и не могут служить основанием для принудительной госпитализации.

Примечательно, что Приказ № 929н утратил юридическую силу вследствие принятия приказа Минздрава России от 30.12.2015 № 1034н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “психиатрия-наркология” и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ» (далее — Приказ № 1034н).

В соответствии с положениями Приказа № 1034н профиль «наркология» был заменен на профиль «психиатрия-наркология». В соответствии с п. 16 Приказа № 1034н выездная бригада скорой медицинской помощи доставляет пациентов с признаками тяжелой интоксикации или психотических расстройств в медицинские организации, оказывающие круглосуточную помощь по профилям «анестезиология и реанимация», «токсикология», «психиатрия» или «психиатрия-наркология». Приказ № 1034н значительно снизил уровень правовой защищенности лиц, страдающих сугубо наркологическими заболеваниями без тяжелых психических расстройств.

Новая редакция профиля «психиатрия-наркология» позволит применять положения ст. 29 Закона о психиатрической помощи в отношении лиц, страдающих собственно наркологическими заболеваниями без тяжелого психического расстройства, так как в действующем нормативном правовом акте отсутствует профиль «наркология». Целесообразнее было бы, на наш взгляд, название приказа изложить в следующей редакции: «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “наркология”, “психиатрия-наркология” и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ». Это позволило бы гарантировать соблюдение прав лиц, страдающих наркологическими заболеваниями без тяжелого психического расстройства, от недобровольной, принудительной госпитализации.

Таким образом, приведенный пример наглядно демонстрирует тесную взаимосвязь между нормотворческой компетенцией Минздрава России и контрольно-надзорной компетенцией Росздравнадзора. Принятие Приказа № 1034н стало возможным вследствие реализации контрольно-надзорных полномочий Росздравнадзора и позиции ВС РФ, который разграничил наркологические и психические заболевания посредством буквального толкования правовых предписаний.

Таким образом, если на нормативно-правовом уровне в формально-юридическом аспекте мы видим институциональное и формально-юридическое разграничение функций в соответствии с Указом № 314, то в правоприменительной плоскости нормотворческая, правоприменительная, контрольно-надзорная функции теснейшим образом переплетаются между собой, так как находят свое воплощение в правовых актах ненормативного и нормативного характера. При этом приказы Минздрава России выступают формально-юридическим основанием для принятия ненормативных актов Росздравнадзора, а судебные решения могут выступать основанием для пересмотра нормативных правовых актов, изданных Минздравом России.

Список литературы

1. Долинская Л.М. Государственный контроль в сфере здравоохранения // Законы России: опыт, анализ, практика. 2017. № 6. С. 29—35.

2. Лапина М.А., Карпухин Д.В. Научно-методологический анализ проблемных аспектов систематизации функций и полномочий федеральных органов исполнительной власти // Административное и муниципальное право. 2016. № 4. С. 316—329.

3. Шибина А.В. Обеспечение законности при реализации государственных контрольно-надзорных функций в сфере охраны здоровья // Законность. 2016. № 3. С. 18—21.

4. Шишов М.А. О контроле за осуществлением переданных полномочий в сфере здравоохранения // Государственная власть и местное самоуправление. 2017. № 2. С. 47—50.

5. Яшина Е.Р. Государственный административный контроль и надзор в сфере здравоохранения // Административное право и процесс. 2017. № 6. С. 83—87.

Библиография

1 Статья подготовлена с использованием СПС «КонсультантПлюс».